Anfrage - Ambulante Begleitung

Ich freue mich über Ihre Anfrage. Gerne melde ich mich anschliessend persönlich bei Ihnen.

Ich interessiere mich für eine ambulante Begleitung ab (Datum):

Vorname

Nachname

Geburtstag

Tag

Monat

Jahr

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Mehrzeilige Adresse

Land/Region

Adresse

Stadt

Postleitzahl

Gesetzlicher Wohnsitz (Ort & Kanton)

Zivilstand

Aktuelle Situation: Bitte beschreiben Sie kurz, weshalb Sie sich für die ambulante Begleitung interessieren. Was ist Ihre Motivation dafür? Was erwarten Sie davon?

Beistandschaft vorhanden?

Ja

Nein

In Abklärung

Vor- und Nachname der Beistandsperson:

Telefonnummer der Beistandsperson

E-Mail Adresse der Beistandsperson:

Adresse der Beistandsperson:

Besteht eine KESB-Massnahme?

Ja

Nein

Zuständige KESB:

Bitte kreuzen Sie an, welche finanzielle Situation auf Sie zutrifft:

Psychische und körperliche Diagnosen:

Abhängigkeitserkrankung

Ja

Nein

Wenn ja:

Alkohol

Cannabis

Andere Substanzen

Kam es in der Vergangenheit zu selbstgefährdendem Verhalten?

Ja

Nein

Kam es in der Vergangenheit zu fremdgefährdendem Verhalten?

Ja

Nein

Kam es in der Vergangenheit zu Suizidalität?

Ja

Nein

Einverständnis der anfragenden Person

Ich bestätige die wahrheitsgemässe Angabe aller Informationen in meiner Anfrage. Mir ist bekannt, dass meine Daten spätestens nach 6 Monaten gelöscht werden, falls es zu keinem Auftragsverhältnis kommt.

Mit der Anfrage für eine ambulante Begleitung durch nuvi gmbh erklären sich einverstanden:

Ort, Datum

Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.